Kompleksitet og helhed i kommunale patientborgeres forløb

Udfordringer i det tværsektorielle samarbejde om ældres patientforløb har været en velkendt problematik i det danske sundhedsvæsen i mere end 30 år. Der er over årene udviklet talrige indsatser til forbedring af de tværsektorielle forløb. Blandt andet er en række organisatoriske redskaber udviklet (Wentzer, 2015; Jensen, 2018; Vinge, 2018) og er stadig under udvikling til at understøtte særligt ældre patienters komplekse rejse mellem hjem, hospital, kommunal plads og ny bolig (Wentzer, 2020; Gamst-Jensen et al., 2020). Flere af disse organisatoriske redskaber skal nævnes og beskrives i dette kapitel, da de er centrale for at inddrage borgeren og de rette fagligheder samt skabe fremdrift og sammenhæng i de ældres forløb.
Den samfundsmæssige udvikling med flere ældre, multisyge og forkortede indlæggelsestider på hospitalet er en udvikling, som i de kommunale sygeplejerskers perspektiv betyder øget kompleksitet, når de skal yde pleje og omsorg. En analyse viser, at sygeplejerskerne oplever tre former for kompleksitet: medicinsk, social (samarbejde med pårørende) og organisatorisk (Vinge, 2018). Dette kapitel fokuserer på kompleksiteten i to patient-borgere-forløb, Bent og Ingrids, og på helheden, i form af hvad der bidrager til kontinuitet i deres forløb og overgangene mellem hospital, kommune og hjem, og hvorledes forestillingen om hverdagen er et fælles referencepunkt (Schutz, 2005; Jacobsen og Kristensen, 2005; Jensen, 1994). Men det er også en konstruktion med ’mange stemmer’, socialt, fagligt og organisatorisk. Kapitlet vil forsøge at zoome ind på de forskellige konteksters betydning for forløbet og zoome ud på de organisatoriske redskaber og den tværfaglighed, der bidrager til at skabe sammenhæng (kohærens) og retning i forløb (Nicolini, 2010). Samlet set skriver kapitlet sig ind i koordineringsproblematikkerne for tværsektorielt samarbejde, hvor det særligt er aspektet ’udvidet koordinering’1 og kompetencerne hertil, der fordrer kompleksitetsforståelse og dømmekraft (Holm-Petersen, 2020). Formålet med kapitlet er således at øge sundhedsprofessionelles bevidsthed om konteksterne og de sociale muligheders betydning for at koordinere og skabe sammenhæng i forløb, som både skal tænkes som fagligt kohærente og som kontinuerlige i et patient- og familieperspektiv.