Hvad nu hvis morgendagens almenmedicinere også vælger hospitalerne til?

I Altingets sundhedspolitiske podcast ”Politisk Stuegang” kom jeg kort ind på et emne, som jeg efterfølgende har fået en del reaktioner på: Det handler om almene medicinere, der vælger ikke at være (med)ejer af en praksis. Emnet er vigtigt – og fortjener derfor en lidt grundigere behandling.

Udfordringer med at sikre almen lægehjælp til alle

Udfordringerne omkring lægedækning i almen praksis er velkendte og blandt andet beskrevet i forbindelse med Lægedækningsudvalgets arbejde, hvor netop almen praksis er i særligt fokus. En lang række initiativer er allerede sat i værk for at løse udfordringerne.

Således indgår det i aftalen om regionernes økonomi for 2020, at der oprettes 100 ekstra hoveduddannelsesforløb i almen medicin i 2020 og 2021.

Besættelsesprocenten på hoveduddannelsesforløb har dog ligget mellem 79 og 85 procent de sidste fire år, så de 100 ekstra forløb medfører ikke automatisk 100 nye praktiserende læger – til sin tid. Både fordi der er ubesatte uddannelsesstillinger, men også fordi det ikke er alle speciallæger i almen medicin, der ender med at blive praktiserende læger. 

Regeringen ønsker at indføre en tjenestepligt for alle nyuddannede læger i almen praksis. Dette forslag skal ses i lyset af, at turnusuddannelsen frem til 2007 var på 18 måneder og bestod af tre ophold á seks måneder, hvor et af disse var i almen praksis.

Siden blev turnus forkortet til 12 måneder og blev til klinisk basisuddannelse (KBU), hvor der er nu er to ophold á seks måneder i KBU - ingen af dem behøver at være i almen praksis.

Lægedækningsudvalget har dog foreslået, at alle KBU-forløb skal indeholde almen praksis, hvilket gradvist vil blive indført, og ultimo 2019 indeholdt næste 90 procent af KBU-forløbene ansættelse i almen praksis.

Forkortelsen af turnus/KBU hang sammen med indførelsen af den daværende fireårsregel (for påbegyndelse af hoveduddannelse), hvis formål var at forkorte den samlede videreuddannelsestid og dermed medvirke til at skabe flere speciallæger.

Tjenestepligt har den modsatte effekt: Det vil forlænge den samlede uddannelsestid. Det er på ingen måder hensigtsmæssigt. Og at tvinge en hær af nyuddannede læger til Lolland og Nordvestjylland i 12 måneder ad gangen er måske ikke lige det min familie i Vendsyssel har mest brug for.

Lægedækning stiller krav til almenmedicinere

Lægedækning i almen praksis er et væsentligt tema i den politiske debat om indgåelse af en kommende sundhedsaftale, som statsministeren så sent som i Folketingets åbningsdebat bedyrede skal komme næste år.

For lægedækning i almen praksis har ikke kun konsekvenser for almen praksis: De politiske ambitioner om at styrke det nære sundhedsvæsen, sikre mere behandling og pleje af kronisk syge og et stigende antal ældre medicinske patienter i deres nærmiljø, står og falder med en velfungerende almen lægedækning i hele landet.

Supersygehusenes sengekapacitet er designet ud fra en forudsætning om, at kapaciteten i hele primærsektoren er til stede overalt i landet. En sundhedsaftales muligheder for at understøtte denne udvikling er derfor helt afhængig af at kapaciteten og dækningen er til stede i primærsektoren.

Samlet set vurderer lægedækningsudvalget i den seneste status fra 2020, at der ”til trods for det gode arbejde med at forbedre lægedækningen i Danmark over de seneste år, fortsat er udfordringer med lægedækning. Det kalder på en stadig fælles indsats for at sikre bedre lægedækning i hele landet.” Men hvad er der så tilbage at gøre nu?

Udvidelsen af uddannelseskapaciteten er fuld implementeret, men det er i sagens natur en meget langsigtet strategi. Men det er ikke nok.

Det er mindst lige så vigtigt, at vi får meget mere fokus på, hvad der skal til, for at både nuværende og kommende speciallæger i almen medicin i videst muligt omfang vælger at yde almen lægehjælp i primærsektoren. For det er i sidste ende deres valg, der skal sikre almen lægedækning i hele landet.

Almenmedicinerne stemmer med fødderne
Det er ikke alle speciallæger i almen medicin, der leverer almen lægehjælp i primærsektoren.

I figuren herunder kan man se at 770 ud af 4.404 speciallæger i almen medicin var beskæftiget uden for almen praksis i 2017. Det svarer til 17,5 procent af speciallægerne i almen medicin. 334 af disse 770 – svarende til 43 procent - var ansat på offentlige hospitaler.

Blandt dem, der er i almen praksis, er det ikke alle, som er (med)ejere af en klinik. I 2017 var der 171 ansatte læger (149 årsværk), 230 lægevikarer (109 årsværk) og desuden 242 medicinstuderene (48 årsværk) ansat i almen praksis.

Ud over ejer- og ansatte læger i almen praksis medvirker regions- og udbudsklinikker også til at sikre almen lægehjælp i hele landet. I januar 2020 var der 83 fuldtidskapaciteter i regions- og udbudsklinikker, som dækkede i alt 140.000 patienter. Kapaciteten i udbuds- og regionsklinikker er således endnu begrænset, men området er i stærk vækst.

Sikring af almen lægehjælp i primærsektoren er i dag lagt an til at skulle ske via (med)ejerskab i almen praksis. Uagtet hvilke holdninger man måtte have til dette, er det i lyset af de nuværende udfordringer med at sikre almen lægehjælp i hele landet afgørende, at vi får mere viden om de speciallæger i almen medicin, som har valgt et andet virke end (med)ejerskab af en klinik.

Særligt den del af speciallægerne i almen medicin, som ikke har valgt klinisk arbejde med patienterne fra – og som ikke har valgt at rejse til udlandet: Alle dem på hospitaler, de ansatte, både i almen praksis og i klinikker af forskellig art. Hvad er grunden til, at de vælger, som de gør? Det skorter ikke på fordomme, holdninger og meninger. Men viden har vi ikke.

Og selvom kun cirka 20 procent af almenmedicinerne på hospitaler er under 50 år, så kan vi ikke tillade os at afskrive dem som gruppe – for hvad nu hvis morgendagens almenmedicinere også vælger hospitalerne til?

Vi er nødt til at vide, hvad der driver dem til en hospitalsansættelse, selvom de engang i tidernes morgen valgte at blive almene medicinere. Det er svært at tro, at ret mange af dem er blevet almene medicinere, fordi de ønskede at bruge de sidste 15-20 år af deres karriere på en akutmodtagelse.

Men det er jo lige så meget gætværk som så meget andet: Vi har brug for at vide, hvad de selv tænker og tænkte engang, og hvorfor de i dag er ansat, der hvor de nu er – på hospitaler, udbuds- eller regionsklinikker, i praksis – eller måske helt andre steder.

Ikke fordi 100 procent af dem par tout skal være praktiserende læger. Men fordi det er så væsentligt i disse år, at så stor en andel af dem som overhovedet muligt vælger at yde almen lægehjælp i primærsektoren under en eller anden form, som passer ind i deres liv.

Hvad vil morgendagens almenmedicinere?

Endnu vigtigere end almenmedicinerne udenfor almen praksis er imidlertid morgendagens almene medicinere. I 2018 gennemførte Yngre Læger en spørgeskemaundersøgelse blandt deres medlemmer på området. I alt besvarede 744 yngre læger, heraf 660 uddannelseslæger. 76 procent var kvinder, 24 procent mænd og de var i gennemsnit 36 år. Den peger blandt andet på følgende:

• Næsten 70 procent ønsker i nogen eller høj grad at være ansat i almen praksis. ”Kun” 10 procent ønsker det slet ikke.
• 39 procent kan i nogen eller høj grad forestille sig at arbejde i en udbuds- eller regionsklinik, mens 37 procent i nogen eller høj grad kan forestille sig at arbejde i et sundhedshus eller en klinik drevet af en privat udbyder. ”Kun” 25 procent kan slet ikke forestille sig nogen af delene.
• 56 procent kan i nogen eller høj grad forestille sig at arbejde et andet sted end i almen praksis – og her peger 70 procent på, at sygehuse er det mest relevante for dem.
• Og når interessen for andet arbejde end almen praksis og andre ansættelsesformer end ejerskab af en almen praksis er så stor, kan det heller ikke undre, at 54 procent i nogen eller høj grad er interesserede i en kombinationsstilling mellem primærsektor og hospital på eksempelvis en udredningsenhed.
• Alt dette ændrer ikke ved, at flertallet – i Yngre Lægers undersøgelse er det 62 procent – har et ønske om at eje en praksis. Men 12 procent gør ikke. Og 26 procent af dem er i tvivl.

Og det er i høj grad dem, vi skal interessere os meget mere for: De 38 procent som er tvivlere og nej-sigere er ikke nogen ubetydelig del af morgendagens almene medicinere.

Hvis man mener, at klinikejerskab bør være den eneste organisatoriske og økonomiske ramme omkring at yde almen lægehjælpe i primærsektoren, så vil man udelukkende fokusere på, hvad der skal til, for at tvivlerne og nej-sigerne skifter mening og vil eje en praksis.

Men hvis man er mere optaget af at sikre almen lægehjælp af høj kvalitet til alle danskere, så skal man fokusere på, hvad der skal til for at en stor del af de 38 procent ender med at yde almen lægehjælp i primærsektoren - under en eller anden form: Det kan være attraktive og varige ansættelser – også på seniorniveau – i almen praksis, i klinikker eller i kombinationsstilling mellem primær og sekundærsektor.

 

Få fokus på minoriteten, ikke på majoriteten

Om det præcise tal lige er 38 procent for de af morgendagens almenmedicinere, der er tvivlere eller nej-sigere i forhold til klinikejerskab, eller om det præcist er 17,5 procent af almenmedicinerne, der ikke er (med)ejere af en praksis, er mindre relevant.

Det relevante er, at det må være hævet over enhver tvivl, at der findes en ikke ubetydelig andel af de kommende almenmedicinere, som ikke har blikket fast rettet mod klinikejerskab i praksissektoren, og der findes allerede i dag en ikke ubetydelig gruppe af speciallæger i almen medicin, som har valgt anden beskæftigelse end at være (med)ejere af en klinik.  

De to grupper er vi nødt til at interessere os langt mere for: Hvorfor vælger de, som de gør? For hvis ikke vi ved det, har vi alt for ringe muligheder for at løse udfordringerne omkring sikring af almen lægehjælp til alle danskere – både nu og i fremtiden.

Det skorter ikke på teorier og hypoteser, om hvad årsagerne er til, at så mange vælger klinikejerskabet fra. Men vi mangler at høre fra hestenes egne muler, hvad det egentlig handler om. Hvordan skal vi ellers kunne forholde os kvalificeret til hvilke gulerødder, der kan få flere af dem til at yde almen lægehjælp i primærsektoren?

Det er en væsentlig mere farbar vej at lytte til minoriteten af nuværende og kommende almenmedicinere, der ønsker noget andet end klinikejerskab, end det er at svinge pisken over dem og for eksempel indføre tvungen tjenestepligt, forbyde hospitals/FAM-ansættelser eller insistere på, at de pinedød skal være klinikejere alle som én, og at det er deres eneste mulighed for at få en karriere i primærsektoren.

At flertallet af de nuværende speciallæger i almen medicin utvivlsomt ønsker at være ejere behøver jo ikke betyde, at mindretallet så bare kan ryge og rejse – til udlandet eller bare til den nærmeste akutmodtagelse. Den attitude har vores sundhedsvæsen simpelthen ikke råd til. Vi har hårdt brug for dem i primærsektoren.