Flytter det kommunale bureaukrati med, når der skal tegnes nye strukturer på sundheds- og ældreområderne?

Det er ikke nogen nyhed, at sygeplejersker i den kommunale sektor bruger store dele af deres arbejdsdag foran skærmene – op til halvanden time pr. vagt. En af de væsentlige årsager til, at sygeplejerskerne er bundet til skærmene, er en helt særlig måde at fordele opgaver efter sundhedsloven, som kun gør sig gældende i den kommunale sektor: Overdragelse af sygepleje.

I kommunerne er plejeopgaverne adskilt i personlig pleje (servicelov) og sygepleje (sundhedslov). De kommunale sygeplejersker er ansvarlige for det, der kaldes ’overdraget sygepleje’, som er de sygeplejeydelser, andre faggrupper udfører. Social- og sundhedsmedarbejderne i kommunerne udfører i omegnen af 60-85 % af alle sygeplejeydelser som såkaldt ’overdraget sygepleje’, så der er ikke tale om en ubetydelig opgave.

Overdraget sygepleje i kommunal praksis

’Overdraget sygepleje’ indebærer, at sygeplejerskerne bruger tid på at vurdere, hvor mange minutter andre medarbejdere mon skal bruge til at levere en enkelt sygeplejeydelse hos en borger. Konkret foregår det typisk sådan, at den praktiserende læge delegerer leveringen af en ydelse til kommunen. Ikke til nogen specifik medarbejder, men – som man siger – til kommunegrænsen. Her er det formelt set kommunalbestyrelserne, der har bestemt, at det er sygeplejeenhedens ansvar at modtage ydelsen, fx har lægen justeret en borgers blodfortyndende medicin. En sygeplejerske skal derfor oprette en ydelse i kommunens omsorgssystem til medicindosering og en ydelse til medicingivning.

Sygeplejersken vurderer også, om disse to opgaver hos denne borger kan overdrages til en social -og sundhedshjælper eller social -og sundhedsassistent i hjemmeplejen. Det sker med afsæt i kommunens ’kompetenceskema’ (en oversigt over, hvilke faggrupper der i hver kommune kan opnå kompetence til at varetage forskellige sygeplejeydelser). Det gælder også for borgere, som sygeplejersken ikke selv kender, i et hjem, sygeplejersken ikke selv har været i.

Dernæst vurderer sygeplejersken, hvor mange minutter hjemmeplejen skal tildeles til at levere ydelsen. Det sker med afsæt i kommunens ’indsatskatalog’. Og her er det vigtigt, at sygeplejersken også forholder sig til, hvorvidt hjemmeplejens medarbejdere i forvejen leverer andre ydelser hos borgeren. Tildelingen af minutter til hver enkelt ydelse skal altså ses i sammenhæng med de ydelser efter serviceloven, som sygeplejersken ikke selv er involveret i. Omvendt skal den social- og sundhedsmedarbejder, som kommer i hjemmet hos borgerne, finde en sygeplejerske og bede om mere tid eller nye ydelser, hver gang borgers behov ændrer sig.

Denne praksis udspiller sig også fortsat i de kommuner, som forsøger sig med mindre og tværfaglige teams, og hvor faggrupperne sidder lige ved siden af hinanden i hverdagen. I de kommuner, hvor sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fortsat ikke er samorganiseret, foregår denne ’dialog’ om sygeplejeydelserne typisk skriftligt via omsorgssystemerne og gennem endnu et lag af medarbejdere, nemlig de såkaldte koordinatorer i både hjemmeplejen og sygeplejen, derfor eksperimenterer nogle kommuner med, at koordinatorerne i hjemmeplejen – ikke de udførende social- og sundhedsassistenter – får kompetence til at justere i tiden til sygeplejeydelserne.

Sygepleje i hospitalspraksis

Den kommunale praksis omkring ’overdraget sygepleje’ er særligt tankevækkende i sammenligning med hospitalernes praksis om tilsvarende opgaver, der løses af tilsvarende faggrupper. I hospitalssektoren betragtes al pleje som sygepleje, der leveres efter sundhedsloven af det samlede personale i afdelingen – med den forskel, at patienterne her er mere syge end i kommunerne. Trods dette har hospitalerne ikke behov for at lade de ydelser, der i kommunerne defineres som sygepleje, gå igennem en sygeplejerske, hver eneste gang en social- og sundhedsassistent skal besøge en patient.

På hospitaler er sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter organiseret i tværfaglige personalegrupper under samme ledelse og budget. Ledelsen (den lokale chef- eller oversygeplejerske) på et afsnit eller en afdeling vurderer, hvilke medarbejdere der har kompetence til at udføre hvilke opgaver på forskellige kompleksitetsniveauer – alt afhængig af medarbejdernes grund- og efteruddannelse. På hospitaler arbejder social- og sundhedsassistenter altså direkte under en oversygeplejerskes ledelse, og de udfører de opgaver, som vedkommendes ledelse, uddannelse, efteruddannelse og kompetencekort tilsiger – præcis ligesom alle andre medarbejdere.

På hospitalerne vægtes de faglige hensyn altså, når opgaver skal fordeles, arbejdsgangene foregår væsentlig smidigere, og hospitalerne bruger ikke deres sygeplejersker bag skærme, hvor de skal overdrage sygepleje, som andre medarbejdere derefter udfører.

Faglige eller økonomiske hensyn?

Både sygeplejersker og social- og sundhedsmedarbejdere i kommunerne oplever, at arbejdsgangene omkring ’overdraget sygepleje’ er både besværlig og tidskrævende. Udefra set virker det også besynderligt, at de samme to faggrupper organiseres, samarbejder og bruger deres uddannelser så vidt forskelligt i Danmark, når det trods alt er de samme patienter og mange af de samme ydelser, det drejer sig om – blot i forskellige sektorer med hver deres kulturer og praksis omkring tværfagligt samarbejde og styring.

Vi har ikke været i stand til at finde andre eller bedre svar, end at sådan har kommunerne altid gjort. Og at kommunernes praksis måske bunder i hensynet til økonomistyring på området, hvor sygeplejen (og dermed sygeplejerskerne) traditionelt set er organisatorisk, ledelsesmæssigt og økonomisk adskilt fra hjemmeplejen (og social- og sundhedsmedarbejderne). Det betyder, at pengene følger med ydelsen – og dermed fra sygeplejens budget til hjemmeplejens. Fælles for de forskellige måder at styre økonomien i kommunerne er, at der er penge på spil mellem sygeplejen og hjemmeplejen, når sygeplejeydelser skal løses af andre end sygeplejerskerne. Dermed er der også i høj grad incitamenter i medarbejdernes daglige praksis, som på ingen måder er faglige.

At praksissen ikke har rødder i entydige sundhedsfaglige eller uddannelsesmæssige forhold ses blandt andet af det faktum, at der er tæt på 98 forskellige opfattelser af, hvilke former for sygepleje medarbejdere med samme uddannelse kan udføre.

Bureaukrati er et problem – rekruttering er et andet

Det bureaukrati og tidsforbrug, som arbejdsgangene omkring ’overdraget sygepleje’ fører til, er ikke kun en udfordring for sygeplejerskernes tid foran skærmene. Det udfordrer i høj grad også kommunernes muligheder for at fastholde og tiltrække den meget efterspurgte arbejdskraft: social- og sundhedsassistenter.

I lyset af den voksende mangel på medarbejdere og en årelang debat om unødigt bureaukrati kan det undre, at der ikke har været mere fokus på, hvorfor sygepleje og personlig pleje organiseres og leveres så vidt forskelligt på hospitaler og i kommuner? Eller rettere: Hvorfor er den kommunale praksis fortsat langt mere tung og bureaukratisk end hospitalernes på dette område?

Når man ser på organisering og opgavefordeling, undrer det ikke, at kommunerne mange steder har svært ved at rekruttere social- og sundhedsassistenter, mens det er væsentligt nemmere for hospitalerne. Der er derfor inspiration at hente i måden, hospitalerne lykkes med at integrere sygeplejersker og assistenter i tværfaglige plejegrupper.